Ablacja podłoża arytmii to najskuteczniejsza metoda leczenia wielu rodzajów zaburzeń rytmu
serca. Na czym polega ten zabieg, jak się do niego przygotować i co warto wiedzieć, żeby
zabiegowe leczenie arytmii było możliwie najbardziej skuteczne? Na pytania członków Fundacji „Serce dla Arytmii” odpowiadają kardiolodzy elektrofizjolodzy, specjaliści Sekcji Rytmu Serca
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: dr n. med. Szymon Budrejko z Kliniki Kardiologii i
Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i dr hab. n. med. Michał Orczykowski z Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

1. Na czym polega zabieg ablacji w kontekście terapii zaburzeń rytmu serca?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Każdy skurcz serca poprzedzony jest jego
pobudzeniem elektrycznym. Zbyt szybkie nieprawidłowe pobudzenia
powodują zaburzenie rytmu serca czyli arytmię. Celem ablacji jako terapii
arytmii jest unieszkodliwienie źródła nieprawidłowych impulsów w sercu.
To źródło może być pewnym ogniskiem (grupą komórek) w sercu, które
generuje nieprawidłowe impulsy albo mieć postać drogi, po której w
niewłaściwy sposób krążą impulsy. Aby usunąć arytmię, musimy usunąć
(zniszczyć) źródło lub przerwać drogę krążenia impulsów. Do głównych metod
ablacji, jakie wykorzystujemy w tym celu, należą: ablacja z wykorzystaniem
energii ciepła (prądu o częstotliwości radiowej – ang. radiofrequency, RF)
albo z wykorzystaniem zamrażania (krioablacja). W obydwu przypadkach
celem jest spowodowanie wytworzenia się blizny, która nie będzie
wytwarzała ani przewodziła impulsów. W ten sposób zatrzymujemy arytmię.

2. Czy ablacja wyleczy każdą arytmię?
Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja jest najskuteczniejszą metodą
leczenia zaburzeń rytmu serca, ale nie wyleczy każdej arytmii. Po pierwsze,
nie każdą arytmię należy poddać ablacji. Nawet najzdrowszy człowiek miewa
nieliczne skurcze dodatkowe. Część pacjentów odczuwa jako ,,arytmię’’
prawidłowe, fizjologiczne przyśpieszenie czynności serca po wysiłku lub
stresie. Te sytuacje nie wymagają leczenia. Część arytmii jest wtórna do
innych schorzeń (na przykład nadczynności tarczycy, nadciśnienia tętniczego)
i ustępuje po ich wyleczeniu. Z drugiej strony, u części pacjentów spotykamy zaburzenia rytmu serca, które nie odpowiadają na leczenie ablacją. Najlepszym przykładem jest utrwalone od wielu lat migotanie przedsionków, gdzie skuteczność ablacji jest niska. Warto pamiętać, że migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią u osób w podeszłym wieku i może prowadzić do udaru mózgu, stąd ważne jest,
szczególnie u seniorów, rutynowe badanie tętna.
O tym, czy u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca i jaki jest ich rodzaj,
można powiedzieć dopiero po wykonaniu badania EKG lub Holtera EKG i
podstawowej diagnostyki kardiologicznej. Ważny jest wywiad lekarski
przeprowadzony przez lekarza. Czy pacjent w ogóle wymaga leczenia arytmii
(farmakologicznego lub z zastosowaniem ablacji) może pacjentowi
powiedzieć kardiolog zajmujący się na co dzień zaburzeniami rytmu serca –
specjalista elektrofizjolog.

3. Jak wygląda proces kwalifikacji pacjenta do zabiegu ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Kwalifikacją pacjenta do zabiegu ablacji (lub
innych metod terapii arytmii) zajmują się lekarze doświadczeni w diagnostyce
i terapii zaburzeń rytmu serca – specjaliści z zakresu elektrofizjologii i
elektroterapii. Pierwszym etapem postępowania jest diagnoza: stwierdzenie,
z jakim rodzajem i mechanizmem arytmii mamy do czynienia. Aby tego
dokonać, musimy ocenić zapis arytmii w badaniu EKG.

Najbardziej miarodajne z punktu widzenia diagnostyki klinicznej jest
standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, jednak warto wiedzieć, że badanie
to nie zawsze ujawni istniejącą arytmię. Pacjent może mieć na przykład
napady arytmii na tyle krótkie lub występujące na tyle rzadko, że trudno
uchwycić je w tym trwającym kilkanaście sekund zapisie. W takich
przypadkach wykorzystuje się inne metody rejestracji dłuższych zapisów EKG,
na przykład noszony całodobowo w określonym czasie (doby lub kilku dni)
Holter EKG lub różne rejestratory i czujniki z funkcją zapisu EKG.

Kiedy stwierdzimy, z jakim rodzajem zaburzeń rytmu serca i w jakim
mechanizmie występujących mamy do czynienia, podejmujemy decyzję: czy
leczyć pacjenta farmakologicznie (z wykorzystaniem leków
antyarytmicznych), zabiegowo (z zastosowaniem ablacji) czy też rozważyć
kwalifikację do implantacji układu do elektroterapii (stymulatora serca,
kardiowertera-defibrylatora lub układu do terapii resynchronizującej).
Ważne, że oprócz rodzaju zaburzeń rytmu w procesie kwalifikacji do danej
metody terapii bierze się pod uwagę szereg innych czynników, takich jak
między innymi: wiek pacjenta, stan serca i rodzaj jego głównej choroby,
obecność chorób współistniejących, sytuacja życiowa i zawodowa chorego.
Decyzję podejmuje się wspólnie z pacjentem – po przeanalizowaniu różnych
aspektów wszystkich rozważanych metod leczenia, po wspólnej ocenie
spodziewanej skuteczności każdej z nich i po przedyskutowaniu ryzyka
ewentualnych powikłań, jakie każda z metod potencjalnie za sobą niesie.

 
4. Czy ablację wykonuje się także u dzieci?
Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu
serca występujących u dzieci są napadowe częstoskurcze nadkomorowe.
Ustawiczne częstoskurcze mogą prowadzić do uszkodzenia serca. W
zależności od indywidualnych wskazań, arytmie – także występujące u
najmłodszych pacjentów – można leczyć za pomocą metod farmakologicznych
lub zabiegowych, w tym ablacji.

Przezskórna ablacja – prądem o częstotliwości radiowej (RF) oraz krioablacja –
to inwazyjna niechirurgiczna metoda leczenia tachyarytmii, polegająca na
planowym uszkodzeniu w sercu struktury odpowiadającej za zaburzenia
rytmu serca. U dzieci i młodzieży metoda ta jest najczęściej stosowana i
najskuteczniejsza w leczeniu częstoskurczów. Zabieg ablacji u dzieci
przeprowadza się rutynowo w znieczuleniu ogólnym.
Więcej informacji na temat zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci
można znaleźć na stronie kampanii edukacyjnej „Akcja Ablacja – Dzieci”
zorganizowanej przez Fundację „Serce dla Arytmii”. Za pomocą przystępnej,
kolorowej animacji, vloga video i wywiadów z ekspertami wyjaśniono, z czym
wiążą się zaburzenia rytmu serca występujące u dzieci i jak może wyglądać
cała ścieżka leczenia młodego pacjenta: https://dzieci.akcjaablacja.pl/.

5. Na co powinien zwrócić uwagę pacjent oczekujący na zabieg ablacji?

Dr n. med. Szymon Budrejko: Złota zasada, zresztą uniwersalna, odnosząca
się nie tylko do przygotowań do procedur zabiegowych, to wdrożenie
zasad zdrowego stylu życia. Jeśli pacjent boryka się z nadwagą, powinien
dążyć do osiągnięcia optymalnej masy ciała. Jeśli pali, spożywa alkohol,
powinien odstawić używki. Jeśli prowadzi nieregularny, niehigieniczny tryb
życia, ten aspekt także warto uporządkować. Ważne, by zdawać sobie
sprawę, że jeśli mamy 10 kg nadwagi, nie zrzucimy ich w zdrowy sposób w
ciągu miesiąca czy dwóch. Chodzi o wdrożenie na stałe zdrowych nawyków,
które przyniosą korzyści w długiej perspektywie.
Inna ważna rzecz: zmiany w stylu życia mogą wydawać się „dodatkiem” do
terapii, a tymczasem bywają jej podstawą! Jako lekarze nierzadko
obserwujemy, że już rzucenie palenia, odstawienie alkoholu, zmiana diety,
regularny, umiarkowany ruch i wysypianie się prowadzą do istotnej redukcji
lub wyeliminowania objawów arytmii. Bywa, że po zmianie trybu życia zabieg
ablacji nie jest już u danego pacjenta konieczny. Drugi aspekt: czynniki ryzyka
związane ze stylem życia wpływają na skuteczność terapii. Mówiąc wprost:
ablacja może nie być tak skuteczna a jej efekty tak trwałe u chorego, który na
co dzień nie dba o zdrowie, jak u osoby, która poświęca temu aspektowi uwagę i dba o siebie. Dotyczy to na przykład jednej z najczęstszych arytmii – migotania przedsionków.
Odnośnie do samej procedury, pacjent zakwalifikowany do zabiegu ablacji
powinien pozostawać w kontakcie z ośrodkiem prowadzącym, który przed
wykonaniem zabiegu, zgodnie z obowiązującym w danym szpitalu
protokołem, poinformuje go indywidualnie o szczegółach przygotowań.
Pacjent może na przykład zostać poproszony o odstawienie na jakiś czas
przed zabiegiem leków antyarytmicznych (chodzi o to, by arytmia uwidoczniła
się w trakcie zabiegu ablacji i mogła być skutecznie, w całości, wyleczona).
Ośrodek przekaże też informacje dotyczące stosowania leków
przeciwkrzepliwych, jeśli są przyjmowane przez pacjenta (chory zostanie
poinformowany czy powinien przyjmować je bez zmian, zmodyfikować ich
dawkę/ rodzaj czy też odstawić (i kiedy)).
W formie przygotowań warto także zadbać o czas po zabiegu. Ablacja to
metoda terapii po której pacjent dochodzi do siebie stosunkowo szybko
(może być wypisany ze szpitala już w 1-3 dni po zabiegu), ale ze względu na
zalecenia oszczędzania się w kilka dni po wykonaniu procedury warto zadbać
o kilka dni wolnego od pracy i nie planować w tym czasie większych wysiłków
fizycznych.
Pacjentki, które planują zajście w ciążę, a jest u nich rozważany zabieg ablacji,
powinny w miarę możliwości w pierwszej kolejności poddać się leczeniu
zabiegowemu. Pewne arytmie mogą nasilać się w ciąży a wtedy leczenie
(zarówno farmakologiczne, jak i zabiegowe) może być bardzo utrudnione lub
wręcz niemożliwe. Każdy pacjent słyszy od nas także inne zalecenia, które są
związane z jego indywidualną sytuacją.

6. Czy ablacja podłoża arytmii to bolesny zabieg?

Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja to niszczenie tkanki serca
odpowiedzialnej za arytmię. Ta procedura bez podania leków znieczulających
byłaby bolesna. Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od wielu
czynników, między innymi od rodzaju techniki ablacji (ablacja RF, krioablacja,
elektroporacja) czy rodzaju arytmii.
W większości ośrodków dużą część ablacji wykonuje się bez znieczulenia
ogólnego, ale zawsze z dożylnym podaniem narkotycznych leków
przeciwbólowych. Ten rodzaj znieczulenia pozwala na stały kontakt z
pacjentem a jednocześnie na bardzo istotne lub całkowite zniesienie
dolegliwości bólowych.
Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości podczas wprowadzania
koszulek naczyniowych do dużych naczyń oraz podczas dostarczania energii
niszczącej tkankę odpowiedzialną za arytmię.Podczas krioablacji balonowej ujść żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków obniżamy temperaturę tkanki do -55 stopni Celsjusza.
Schłodzona krew może powodować kilkuminutowy przejściowy ból głowy.
Podczas ablacji tą metodą przez kilka minut stymulujemy nerw przeponowy,
co może być odczuwane przez pacjenta jako czkawka.
Część zabiegów ablacji wykonujemy w znieczuleniu ogólnym w obstawie
anestezjologicznej. Rutynowo ,,znieczulamy ogólnie’’ większość pacjentów z
częstoskurczami komorowymi i wszystkich podczas ablacji podłoża migotania
przedsionków z zastosowaniem najnowszej techniki ablacji – elektroporacji.

7. Co, jeśli pierwszy zabieg ablacji nie pomoże i arytmia nadal będzie dawała objawy?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Na początku warto podkreślić, że na
skuteczność ablacji jako metody terapii zaburzeń rytmu serca wpływa wiele
czynników. Przede wszystkim sam charakter arytmii – bywa, że jest
nawracający.
Może się również zdarzyć, że podczas badania elektrofizjologicznego
poprzedzającego procedurę ablacji pomimo zastosowania różnych metod nie
udaje się wzbudzić arytmii, a w większości przypadków jest to konieczne do
postawienia ostatecznego rozpoznania i odpowiedniego przeprowadzenia
zabiegu leczniczego. W takiej sytuacji nie wiemy, gdzie jest źródło arytmii i jak
ona przebiega i musimy umówić się z pacjentem za jakiś czas na kolejną
próbę wykonania procedury.
Innym wyzwaniem może być dotarcie do ogniska arytmii – z uwagi na
problemy z dostępem, przeszkody wynikające ze specyficznej anatomii serca
pacjenta (bo każde serce, tak jak każdy człowiek, ma swój niepowtarzalny
charakter). W takich przypadkach konieczne bywa powtórzenie zabiegu przy
użyciu innych metod czy sprzętu. Bywa, że ośrodki w rejonach kierują
pacjentów do placówek o najwyższym stopniu referencyjności – tam, gdzie
szpital dysponuje największym doświadczeniem w przeprowadzaniu
najbardziej skomplikowanych procedur i odpowiednim zapleczem
technicznym.
Może być także tak, że zabieg ablacji doraźnie wydawał się skuteczny, ale w
perspektywie odległej (w miesiące i lata po wykonaniu procedury) objawy
arytmii nawracają. Taka sytuacja może się wiązać z regeneracją tkanki
poddanej ablacji (która okazała się nie w pełni unieszkodliwiona). Mogłoby
się wydawać, że aby temu zapobiec, powinniśmy unieszkodliwić jak
największy fragment tkanek serca, które potencjalnie podejrzewamy o
indukcję arytmii. Warto jednak pamiętać, że ablacja, jak każda procedura
medyczna, jest obarczona pewnym ryzykiem powikłań i naszym celem
podczas zabiegu jest
najmniejsza możliwa inwazyjność dla osiągnięcia optymalnego efektu
terapeutycznego. Innymi słowy, przedkładamy bezpieczeństwo zabiegu nad ewentualną konieczność powtórzenia procedury w przyszłości (opisywana
sytuacja dotyczy od 1 do 2 proc. pacjentów).
Biuro prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

zdj. S. Mierzejewska